观察统一白名单能否终结定点药店串换问题？

根据国家医保局最新规定，定点零售药店将实行“白名单”管理制度，明确医保个人账户只能支付目录内的商品，牙膏、面膜等日常消费品被明确排除在外，此举旨在打击长期以来存在的“串换”乱象，即药店将生活用品伪装成医保药品结算，专家指出，违规成本低、行业竞争激烈是问题根源，统一白名单有助于划清监管红线，但要根治乱象还需加强动态调整、技术支撑和举报机制建设。

医保个人账户里的钱，究竟能不能买牙膏、面膜？这个看似简单的问题，背后却牵扯出一个长期困扰医保部门的老大难问题——“串换”乱象，所谓“串换”，就是定点零售药店把本该用现金购买的生活用品、保健品，伪装成医保目录内的药品进行结算，国家医保局联合财政部发布新规，明确要求各省级医保部门在2026年9月底前，拿出一份全省统一的“白名单”，详细规定哪些商品可以用医保个人账户支付，这一举措，能否彻底斩断伸向医保基金的“黑手”？

界面新闻记者从国家医保局获悉，这份名叫《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（以下简称《通知》）的文件，已于近日正式披露。《通知》给医保个人账户的支付范围划出了一条清晰的红线：列入“白名单”的商品，个人账户可以买单；凡是榜上无名的，想都别想，牙膏、牙刷、洗面奶、面膜、化妆品、隐形眼镜等日常消费品,都被明确排除在外。

对于这条规定，中国人民大学法学院博士后研究员李梦云在接受界面新闻采访时解释称，医保个人账户的本质属性是“医疗专用资金”，而不是可以任意支配的私人金库，它是职工基本医保基金的关键组成部分，是专门用来满足参保人看病、买药等医疗需求的钱，把生活消费品串换为医保结算，等于是在悄悄“稀释”本应用于医疗保障的资金池。

定点药店的“串换”违规行为，早已是医保领域的顽疾，仅在过去几个月，就有多家媒体对相关乱象进行了深挖，中国新闻网此前赴湖南、河南等地实地调查，发现养天和大药房、老百姓大药房、老百姓怀仁药房等十余家知名连锁药店存在不同程度的违规行为，调查结果触目惊心：化妆品、保健食品被店员熟练地“改头换面”成为“药品”进行医保结算；为了避免监管，店员甚至还形成了一套制造虚假处方、规避视频监控的完整操作流程。

更耐人寻味的是，在这些违规链条中，药店并非孤军作战，部分参保人也出于“盘活”自身医保个人账户余额的心理，主动参与其中，高价购买非药品类商品，供需两端一拍即合,形成了一根灰色的丝滑利益链。

国家医保局在获悉上述报道后，已立刻向湖南等省份派出调查组，湖南省的后续通报显示，涉事的十家药店确实存在串换、代刷等属实问题，虽经核实查出的上述案例具体涉及的医保个人账户金额合计为3267.14元，也未发现统筹基金受到波及,但这背后所暴露出的监管漏洞和逐利冲动显然不简单。

缘何在打击医保违规行为的重压之下，这类痼疾依然难以痊愈？原首都医科大学国家医保研究院副研究员仲崇明认为，根源在于几家药店的违规成本太低、政策意识太淡薄，受高额非法利益的驱使，杂牌防晒霜、护肤水很容易在店里套上医疗器械的外衣，以擦边球的形式刷医保结算，单是这一类违规行为，一年就能攫取动辄数百万元的“躺赚”收入。

另一个不容忽视的大环境是，整个零售药店行业正在经历残酷的“内卷”大战，国家药监局2024年的最新统计数据显示，全国各类零售药店总量已经达到了惊人的68.37万家，行业人士普遍认为，健康市场能够承载的合理规模大概在40万至45万家之间，庞大的过剩数量意味着每个药店都面临着极其惨烈的生存竞争，卖常规药的利润已被挤压到令人咂舌的极限，部分药店迷失方向,打起了医保个人账户的主意。

李梦云对此现象做了总结：首先是利益驱动；其次是规则不完善，监管和处罚力度都有待提升；最后是部分商品的药用属性和日用属性之间确实有灰色地带,这让药店有了铤而走险的道德风险。

9月底前须出“统一标准”

新出台的《通知》给各地下了死命令：省级医保部门必须把本省的白名单定下来，然而一个细致入微、滴水不漏的名单,并非说说那么简单。

在政策执行层面，仍面临不少现实阻碍，部分商品的属性很难非黑即白地界定，保健品、功能性饮品这类物品介乎药品与食品之间，怎么区分确实伤脑筋，李梦云强调，白名单制定时应有灵活性和高度前瞻性，否则难以穷尽所有新涌现的健康产品，不同地区医保基金承受力不同，省一级的一刀切可能难以照顾到各地区城乡之间医疗保险需求的动态差异，在技术方面，一些老少边穷地带的药店信息化设备明显跟不上，缺少编码和对接系统的硬实力，这样一来，即便名录清单再全，落在实际操作层面也可能是“空转”。

仲崇明也看到同样隐忧，他认为，各个省份在定名单时难免有弹性操作的空间，但如果地区差距太大，可能会导致不科学，也容易滋生尺度更宽的寻租空间，名单出台后，一定要不间断地动态调整并实时维护严谨与权威，更关键的是，必须做好“下基层、接地气”的宣教和落地工作。

未来要根治个人账户支付领域的乱象，李梦云提议把监督管理的笼子越扎越紧，专项整治必须以既往的行为特征和重灾区为新导向；当前也涌现出不少线上平台购药隐患，平台之间利用入驻资质和电子处方造假实施违法、跨区域交易的动作远比想象的更隐蔽，必须强化全流程管控、落实经营主体和平台的实名责任。

她支持顺势而为拓宽个人账户使用的正面功能，如推进“家庭共济”、允许使用参保人个账余额为近邻缴交居民基本医疗保费等诸如此类的务实政策——明确边界后把池效搞活做大。

站在全民视野来看，这份被出台统一要求、催促完结的”白名单”，不会是这场攻防战的句号，正如仲崇明所指出的那样：“白名单是起点、不是终点。”核心挑战仍然是:有人获得挡箭牌，选择用名单来变相掩护嚣张的“非卖货假卖”行为呢？”怎样防范、有效处理造假劣迹等，他们进一步给出详案：从源头上推动打造除国家、批次之间的中央特设举报路线（最好以匿名最优），解决低层级的地域或者行业独立防护、相互约束难题有效发挥市场“鄙视链（法规情绪的作用）。

不仅如此，《通知》还释放出了很强的信号——在未来长达五年内，定点零售药店仍然会是我国“阳光医疗基金监管”的重要阵地之一，从最新制定十年规划可以发现，国家医保局加大把双轨规则、零售个账上控机制健全起来力度决不会松懈半分一毫。